Como está a sua circulação sanguínea? Está funcionando direitinho e de forma saudável? Uma das maneiras de você dar respostas certeiras para essas perguntas é realizando um exame ultrassom Doppler venoso. Mas você conhece esse método muito utilizado pelos médicos?

O que é o Doppler venoso?

O ultrassom Doppler venoso, também conhecido como Eco Doppler venoso colorido ou dúplex scan, é um exame de imagem não invasivo e não necessita de aplicação de contraste. Sua execução, apesar de ter um custo elevado, também pode ser realizada quantas vezes o médico achar necessário para a investigação da saúde das veias.

“Nós observamos os vasos por dentro com o sangue se movendo, sem corte e sem dor. Vemos o sentido do fluxo, ou seja, se ele está indo para o local certo ou não, o volume do fluxo e seu tipo, se é contínuo, oscila com a respiração, é laminar ou turbilhonar, etc. É ideal para o estudo das patologias venosas”, explica a angiologista Carmen Porto.

Ainda segundo a médica, não há uma preparação especial para fazer o Doppler, salvo em casos de exames das veias abdominais (veias ilíacas e veia cava inferior). O paciente precisa passar por uma dieta desde o dia anterior pobre em carboidratos e gordura e fazer uso de antifiséticos por via oral. O jejum no dia do exame deve ser de quatro horas, podendo ingerir água e os medicamentos usualmente utilizados.

Exame investiga doenças como varizes e trombose

Além de monitorar a circulação, o Doppler costuma ser indicado para pesquisa de desordem venosa aguda, que é o caso da trombose, e para investigação de desordem venosa crônica, que inclui um espectro de doenças venosas que vai desde varizes (acima de 3mm de diâmetro) à úlcera venosa. “Também pode ser feito um estudo de malformações para saber se há atresia/agenesia do sistema venoso profundo e para o diagnóstico diferencial de edemas”, complementa Dr. Carmen.

O exame deve ser feito obrigatoriamente por médicos. Os mais indicados são angiologistas e cirurgiões vasculares, pois têm a visão clínica da patologia e fornecem informações mais adequadas. No entanto, outros médicos especialistas, se treinados e igualmente capazes, podem conduzir um paciente, como cardiologistas e radiologistas.

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O câncer surge a partir de uma mutação genética, ou seja, de uma alteração no DNA da célula, que passa a receber instruções erradas para as suas atividades. As alterações podem ocorrer em genes especiais, denominados proto-oncogenes, que a princípio são inativos em células normais. Quando ativados, os proto-oncogenes tornam-se oncogenes, responsáveis por transformar as células normais em células cancerosas.

As células que constituem os animais são formadas por três partes: a membrana celular, que é a parte mais externa; o citoplasma (o corpo da célula); e o núcleo, que contém os cromossomos, que, por sua vez, são compostos de genes. Os genes são arquivos que guardam e fornecem instruções para a organização das estruturas, formas e atividades das células no organismo. Toda a informação genética encontra-se inscrita nos genes, numa “memória química” – o ácido desoxirribonucleico (DNA). É através do DNA que os cromossomos passam as informações para o funcionamento da célula.

O processo de formação do câncer é chamado de carcinogênese ou oncogênese e, em geral, acontece lentamente, podendo levar vários anos para que uma célula cancerosa prolifere-se e dê origem a um tumor visível. Os efeitos cumulativos de diferentes agentes cancerígenos ou carcinógenos são os responsáveis pelo início, promoção, progressão e inibição do tumor. 

A carcinogênese é determinada pela exposição a esses agentes, em uma dada frequência e em dado período de tempo, e pela interação entre eles. Devem ser consideradas, no entanto, as características individuais, que facilitam ou dificultam a instalação do dano celular. Esse processo é composto por três estágios: 

• Estágio de iniciação: os genes sofrem ação dos agentes cancerígenos, que provocam modificações em alguns de seus genes. Nessa fase, as células se encontram geneticamente alteradas, porém ainda não é possível se detectar um tumor clinicamente. Elas encontram-se “preparadas”, ou seja, “iniciadas” para a ação de um segundo grupo de agentes que atuará no próximo estágio.

O câncer surge a partir de uma mutação genética, ou seja, de uma alteração no DNA da célula, que passa a receber instruções erradas para as suas atividades. As alterações podem ocorrer em genes especiais, denominados proto-oncogenes, que a princípio são inativos em células normais. Quando ativados, os proto-oncogenes tornam-se oncogenes, responsáveis por transformar as células normais em células cancerosas.

As células que constituem os animais são formadas por três partes: a membrana celular, que é a parte mais externa; o citoplasma (o corpo da célula); e o núcleo, que contém os cromossomos, que, por sua vez, são compostos de genes. Os genes são arquivos que guardam e fornecem instruções para a organização das estruturas, formas e atividades das células no organismo. Toda a informação genética encontra-se inscrita nos genes, numa “memória química” – o ácido desoxirribonucleico (DNA). É através do DNA que os cromossomos passam as informações para o funcionamento da célula.

O processo de formação do câncer é chamado de carcinogênese ou oncogênese e, em geral, acontece lentamente, podendo levar vários anos para que uma célula cancerosa prolifere-se e dê origem a um tumor visível. Os efeitos cumulativos de diferentes agentes cancerígenos ou carcinógenos são os responsáveis pelo início, promoção, progressão e inibição do tumor. 

A carcinogênese é determinada pela exposição a esses agentes, em uma dada frequência e em dado período de tempo, e pela interação entre eles. Devem ser consideradas, no entanto, as características individuais, que facilitam ou dificultam a instalação do dano celular. Esse processo é composto por três estágios: 

• Estágio de iniciação: os genes sofrem ação dos agentes cancerígenos, que provocam modificações em alguns de seus genes. Nessa fase, as células se encontram geneticamente alteradas, porém ainda não é possível se detectar um tumor clinicamente. Elas encontram-se “preparadas”, ou seja, “iniciadas” para a ação de um segundo grupo de agentes que atuará no próximo estágio.

• Estágio de promoção: as células geneticamente alteradas, ou seja, “iniciadas”, sofrem o efeito dos agentes cancerígenos classificados como oncopromotores. A célula iniciada é transformada em célula maligna, de forma lenta e gradual. Para que ocorra essa transformação, é necessário um longo e continuado contato com o agente cancerígeno promotor. A suspensão do contato com agentes promotores muitas vezes interrompe o processo nesse estágio. Alguns componentes da alimentação e a exposição excessiva e prolongada a hormônios são exemplos de fatores que promovem a transformação de células iniciadas em malignas.

• Estágio de progressão: se caracteriza pela multiplicação descontrolada e irreversível das células alteradas. Nesse estágio, o câncer já está instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações clínicas da doença. Os fatores que promovem a iniciação ou progressão da carcinogênese são chamados agentes oncoaceleradores ou carcinógenos. O fumo é um agente carcinógeno completo, pois possui componentes que atuam nos três estágios da carcinogênese.

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Segundo o estudo Effect of Vitamin D3 Supplementation on Severe Asthma Exacerbations in Children With Asthma and Low Vitamin D Levels, publicado no jornal JAMA, a suplementação de vitamina D não melhorou o tempo de exacerbação grave da asma em crianças com asma persistente e baixos níveis de vitamina D, em comparação ao placebo. O objetivo foi determinar se a suplementação de vitamina D3 melhora o tempo para uma exacerbação grave em crianças com asma e hipovitaminose D. As exacerbações graves da asma aumentam a morbidade, com custos significativos.

Método do estudo

Os pesquisadores conduziram o ensaio clínico denominado Vit-D-Kids Asthma (VDKA), que consistiu em um estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, para avaliar o benefício da suplementação de vitamina D em comparação ao placebo. Foram incluídas crianças com idades entre 6 a 16 anos recrutadas em 7 locais nos Estados Unidos, com diagnóstico de asma, em uso de corticosteroides inalatórios em baixas doses, com níveis séricos de 25-hidroxivitamina D inferior a 30 ng/mL.

Outros critérios de inclusão foram:

• Asma diagnosticada ao menos 1 ano antes da inclusão;
• No mínimo uma exacerbação grave de asma (corticosteroides sistêmicos por, pelo menos, 3 dias, ou uma hospitalização ou visita ao pronto-socorro com necessidade de corticosteroides sistêmicos) no ano anterior;
• Uso de medicamentos para tratamento de asma (uso diário ou β2-agonistas inalatórios três vezes por semana, no mínimo) por, pelo menos, 6 meses no ano anterior;
• Volume expiratório forçado no primeiro segundo de expiração (VEF1) maior ou igual a 70% do previsto;
• Responsividade ao broncodilatador (um incremento no VEF1 basal de 8% ou mais 15 minutos após a inalação de 180 microgramas de albuterol) ou, naqueles sem resposta ao broncodilatador, maior responsividade das vias aéreas (uma concentração provocativa de metacolina na qual o VEF1 diminuiu 20%, < 8 mg/mL se não estivesse recebendo corticosteroides inalatórios ou <16 mg/mL se estivesse os recebendo).

O estudo foi iniciado em fevereiro de 2016, mas encerrado em março de 2019 por futilidade. Isto é, os pesquisadores não observaram nenhum benefício com a suplementação da vitamina D. Os participantes foram randomizados em dois grupos por 48 semanas e mantidos com propionato de fluticasona, 176 microgramas/dia (se idade entre 6 a 11 anos) ou 220 microgramas/dia (em pacientes de 12 a 16 anos):

• Grupo “vitamina D3”, recebendo 4.000 UI/dia de suplementação de vitamina D3 (n = 96);
• Grupo “placebo” (n = 96).

Desfechos

O desfecho primário foi o tempo para uma exacerbação grave da asma. Os desfechos secundários incluíram o tempo até uma exacerbação grave induzida por vírus, a proporção de participantes nos quais a dose de corticosteroide inalatório foi reduzida na metade da pesquisa e a dose cumulativa de fluticasona durante o ensaio.

Foram incluídos 192 pacientes pediátricos randomizados. A idade média foi 9,8 anos e o sexo feminino representou 40% da amostra. Cento e oitenta pacientes (93,8%) completaram o ensaio. Uma ou mais exacerbações graves ocorreram em 36 participantes (37,5%) do grupo “vitamina D3” e em 33 participantes (34,4%) do grupo “placebo”. Em comparação ao placebo, a suplementação de vitamina D3 não melhorou significativamente o tempo para uma exacerbação grave: o tempo médio para a exacerbação foi de 240 dias no grupo “vitamina D3”. Esse tempo foi de 253 dias no grupo “placebo” — diferença média do grupo, −13,1 dias [intervalo de confiança de 95% (IC 95%) −42,6 a 16,4], com razão de risco ajustada de 1,13 (IC 95%, 0,69 a 1,85; p = 0,63).

Além disso, a suplementação de vitamina D3, quando comparada ao placebo, também não melhorou significativamente o tempo para uma exacerbação grave induzida por vírus, a proporção de participantes cuja dose de corticosteroide inalatório foi reduzida ou a dose cumulativa de fluticasona durante o ensaio. Em ambos os grupos, os eventos adversos graves foram semelhantes (grupo vitamina D3, n = 11; grupo placebo, n = 9).

As limitações do estudo foram:

• A taxa de exacerbações graves de asma em ambos os grupos de vitamina D3 (37,5%) e placebo (34,4%) foi menor do que o esperado, e o estudo não foi devidamente desenvolvido para avaliar se essa pequena diferença era estatisticamente significativa. No entanto, não houve evidência de um efeito protetor da vitamina D contra exacerbações graves da asma ou exacerbações graves da asma induzidas por vírus. E a suplementação de vitamina D3 não levou a uma redução na dose média ou cumulativa de corticosteroides inalatórios;
• Houve um poder estatístico limitado para determinar se a suplementação de vitamina D3 reduz as exacerbações graves da asma em crianças com níveis de vitamina D menores que 20 ng/mL. Porque apenas uma proporção modesta de participantes tinha tais níveis. Contudo, a maioria das crianças com níveis de vitamina D menores que 30 ng/mL nos Estados Unidos tem níveis maiores que 20 ng/mL. Portanto, os resultados deste estudo são aplicáveis à maioria das crianças com insuficiência de vitamina D no país;
• Os resultados não podem ser extrapolados para outras faixas etárias, incluindo crianças em idade pré-escolar, ou para ambientes com capacidade limitada de monitorar os níveis de vitamina D.

Conclusão

A conclusão deste estudo é que, entre as crianças com asma persistente e baixos níveis de vitamina D, a suplementação de vitamina D3, em comparação ao placebo, não melhorou significativamente o tempo para uma exacerbação grave da asma. Portanto, esses resultados não apoiam a suplementação de vitamina D3 para prevenir exacerbações graves da asma neste grupo de pacientes.

De acordo com o pesquisador principal, Dr. Juan Celedón, do Children’s Hospital of Pittsburgh, não se pode tirar conclusões sobre se níveis muito baixos de vitamina D contribuem para as exacerbações da asma. Uma vez que essas crianças receberiam suplementação de vitamina D de qualquer forma em virtude dos efeitos conhecidos da vitamina na saúde óssea. Além disso, de acordo com o pesquisador, os resultados do estudo VDKA diferem de estudos observacionais anteriores realizados na Costa Rica, Canadá, Porto Rico e também nos Estados Unidos, cujos resultados mostraram que crianças com níveis naturalmente baixos de vitamina D tinham piores efeitos na asma. Para ele, em estudos observacionais, “nunca sabe se a vitamina D está causando a piora da asma ou as crianças com asma grave acabam tendo menos vitamina D”.

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Pacientes cada vez mais jovens estão procurando atendimento médico com queixas de dores na coluna. Os principais motivos para essa crescente demanda vêm de questões genéticas, mas também do estilo de vida.

“Hoje, pessoas na faixa dos 20 anos reclamam de problemas na coluna que até uma década atrás eram comuns somente em maiores de 50. E ainda há um aumento na procura por cirurgia de coluna para pacientes na faixa dos 40 anos devido a complicações que antes eram vistas apenas em pacientes com 60, 65 anos”, comparou João Bergamaschi, ortopedista especialista em cirurgia de coluna, coordenador da pós-graduação em cirurgia endoscópica da Universidade de São Paulo (USP) e diretor da Clínica Atualli Spine Care, em entrevista ao Portal de Notícias da PebMed.

Celular, o grande vilão da coluna vertebral

Dentro deste cenário, as mudanças no estilo de vida são as que mais chamam a atenção. Ser sedentário e passar mais da metade do dia sentado, no trabalho e depois em casa, diante da televisão, do smartphone ou do videogame, são situações que provocam sobrecarga na coluna. Levando assim à perda e enfraquecimento da musculatura.

Para o cirurgião João Bergamaschi, o sedentarismo e a obesidade causam o surgimento de outras comorbidades, que acabam afetando demais, não somente a coluna, mas o corpo inteiro. E contribuindo para o surgimento de problemas mais precocemente.

“A atividade física tem peso enorme na prevenção do problema, a ponto de fazer com que um obeso ativo fique menos suscetível a ter complicações na coluna do que um magro sedentário”, afirmou o médico.

Na opinião do coordenador de pós-graduação da USP, estamos sofrendo de uma pandemia de mau uso da tecnologia, como o celular, a TV e o computador. Mas, segundo o médico, sem dúvida o celular está sendo o grande responsável pela criação de uma geração de “cabeça baixa”.

“Fazemos parte de uma geração de indivíduos que fica prestando atenção somente na telinha do celular e não percebe o que acontece ao nosso redor. E, com isso, estamos assumindo o risco de desenvolver problemas na nossa coluna vertebral, principalmente na cervical.

Ele esclarece que o uso crônico de uma forma errada de utilizar o smartphone pode acelerar problemas degenerativos em indivíduos mais jovens. “O celular é o grande vilão da nossa coluna vertebral’, frisa João Bergamaschi.

Cirurgia endoscópica

Hoje é possível oferecer aos pacientes, mesmos nos casos mais graves e complexos, procedimentos endoscópicos por vídeos que dispensam, muitas vezes, a necessidade de internação, de uma anestesia geral, de cortes grandes que acabam limitando, retardando demais a recuperação e a reabilitação desse indivíduo.

“Apesar de existir há mais de dez anos, a técnica vem sendo realizada no país de forma mais significativa nos últimos três anos porque mais centros de saúde têm oferecido o método, mais cirurgiões têm se especializado nele e o paciente o prefere por ser seguro, mais tranquilo e assegurar uma rápida recuperação.

A intervenção é realizada em ambulatório, em 15 a 30 minutos. O paciente vai para casa andando duas horas depois. Retoma o trabalho a partir de três dias e pode começar a se exercitar após uma semana.

“E, vale ressaltar, que uma vez realizada a cirurgia endoscópica, as chances de o paciente voltar a ter problemas na coluna, mesmo que ele não faça nada para se prevenir, giram em torno de apenas 5%”, completa o cirurgião.

Para João Bergamaschi, sem dúvida nenhuma, o desenvolvimento e o aprimoramento das técnicas endoscópicas da coluna vertebral estão transformando as intervenções de cirurgias de coluna.

Outro campo que está sendo muito desenvolvido na medicina é a da infiltração, cita o médico.

“E aí nesta área podemos utilizar uma diversa gama de medicamentos para tentar impedir ou até reverter a degeneração do disco ou das articulações da coluna. Em breve, possivelmente, teremos mais novidades”, aposta o cirurgião.

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A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), caracterizada por pirose e regurgitação, é considerada uma das patologias digestivas de maior prevalência nos países ocidentais, acometendo cerca de 10-20% da população. Embora a primeira linha de tratamento consista no uso de inibidores de bomba de prótons (IBP), alguns pacientes podem se beneficiar da cirurgia antirrefluxo. Recentemente, Park e colaboradores elencaram 10 tópicos que todos os gastroenterologistas deveriam saber antes de considerar o procedimento cirúrgico:

1) A patogênese da DRGE envolve uma relação dinâmica entre o esfíncter esofagiano inferior e alterações de pressão que promovem o refluxo.

O refluxo acontece quando a pressão intragástrica supera aquela do esfíncter esofagiano inferior. Três mecanismos principais favorecem a gênese do refluxo: o relaxamento transitório do esfíncter esofagiano inferior, a presença de hérnia de hiato ou um esfíncter esofagiano inferior hipotônico.

2) A cirurgia antirrefluxo visa a aumentar a pressão basal do esfíncter esofagiano inferior, além de reduzir a frequência e magnitude do relaxamento transitório, minimizando, assim, o refluxo.

A fundoplicatura é a principal forma laparoscópica de cirurgia antirrefluxo, sendo descritas diversas técnicas (Ex: Nissen, Toupet, Dor, etc).

3) Os guidelines disponíveis para indicação de cirurgia antirrefluxo são limitados.

As principais diretrizes recomendam a realização de cirurgia para: (a) pacientes que desejam descontinuar o tratamento clínico; (b) pacientes sem aderência ao tratamento clínico; (c) pacientes que falharam ao tratamento clínico (sintomas persistentes, estenose péptica, esofagite refratária a terapia medicamentosa). No entanto, deve-se considerar no processo decisório que até 62% dos pacientes necessitam retomar o uso de IBP após 9 anos de cirurgia e que os pacientes que respondem melhor a cirurgia são aqueles que também respondem ao tratamento com IBP.

4) Uma avaliação pré-operatória ampla é fundamental para selecionar os pacientes mais adequados para cirurgia antirrefluxo, otimizando os resultados e reduzindo o risco de complicações.

Uma avaliação pré-operatória adequada vai alterar o diagnóstico ou modificar o plano cirúrgico em até 30% dos pacientes. A avaliação pré-operatória deve incluir a realização de endoscopia digestiva alta e manometria esofagiana para todos os pacientes. A pHmetria deve ser realizada nos pacientes sem evidência de esofagite erosiva, enquanto o esofagograma pode ser solicitado na suspeita de hérnia hiatal ou alterações anatômicas. Pacientes que não respondem a IBP devem ser submetidos a propedêutica para avaliar diagnósticos alternativos, especialmente as doenças funcionais e alterações de motilidade esofagiana.

5) A eficácia no longo prazo da cirurgia antirrefluxo é limitada e muitos pacientes necessitarão retomar o uso de IBP após períodos variados de tempo.

Cerca de 82% dos pacientes necessitarão de IBP após 15 anos de cirurgia. Esse fato deve ser ponderado junto ao paciente, especialmente junto àqueles que desejam suspender o uso de IBP.

6) A cirurgia antirrefluxo não tem impacto significativo na progressão do esôfago de Barrett para adenocarcinoma de esôfago. A ablação endoscópica de esôfago de Barrett com displasia ainda é recomendada.

A presença de esôfago de Barrett isoladamente não deve ser uma indicação para realização de procedimento cirúrgico. Metanálise recente demonstrou que a incidência de adenocarcinoma de esôfago em pacientes tratamentos clínica ou cirurgicamente foi semelhante [4,8 casos por 1000 pacientes-ano (IC95% 1,7–11,1) vs 6,5 casos por 1.000 pacientes-ano (IC95% 2,6–13,8), respectivamente].

7) Bypass gástrico em Y de Roux, laparoscópico, deve ser a cirurgia de primeira escolha em pacientes com obesidade mórbida e DRGE.

A obesidade é associada a um risco 2,5 vezes maior de DRGE. O bypass gástrico em Y de Roux reduz significativamente os sintomas de refluxo, esofagite e incidência de DRGE no pós-operatório.

8) A terapia medicamentosa é mais custo-efetiva em um período de 30 anos que a cirurgia antirrefluxo, desde que o custo da droga seja baixo.

No modelo americano, estima-se que seja vantajoso o uso de terapia medicamentosa se o custo do tratamento for de até 90 dólares mensais.

9) Complicações tardias da cirurgia antirrefluxo são comuns e os gastroenterologistas devem saber reconhecer e manejar.

A cirurgia antirrefluxo cursa com baixa mortalidade em 30 dias (<1%), enquanto a morbidade pós-operatória imediata é estimada em 4,7-17%. Complicações tardias incluem: disfagia de início tardio (3%–24%), pirose recorrente (62%), síndrome de bloating (85%) e diarreia (18%–33%).

10) Novos procedimentos endoscópicos e cirúrgicos antirrefluxo minimamente invasivos estão sendo desenvolvidos e parecem promissores.

São exemplos de novas tecnologias para tratamento de DRGE: LINX (Magnetic Sphincter Augmentation), Stretta (Mederi Therapeutics, Inc, Norwalk) e TIF (fundoplicatura transoral sem incisão).

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A trombose venosa cerebral (TVC) é uma causa importante de acidente vascular cerebral (AVC), por apresentar alta mortalidade. Apesar de estudos mostrarem baixa incidência de TVC, acredita-se que os casos eram subdiagnosticados já que são dados antigos, de quando não haviam equipamentos de alta tecnologia disponíveis para diagnósticos não invasivos.

Com um aumento crescente de diagnósticos de TVC em pacientes jovens, um estudo, publicado na última semana no Neurology, buscou entender a incidência racial, específica por idade e sexo da doença nos Estados Unidos. Além de investigar as tendências de hospitalizações e descrever a prevalência dos fatores de risco para TVC da última década.

Incidência de trombose venosa cerebral

O estudo, de coorte retrospectivo, usou as informações disponíveis no Banco de Dados de Pacientes Estaduais (SID) da Flórida e de Nova York, estados grandes e demograficamente diversos que, combinados, respondem por > 10% da população dos Estados Unidos. Para os dados populacionais sobre idade, sexo e etnia desses estados foi utilizado o Censo dos Estados Unidos para 2010-2016.

O período avaliado foi de 2006 a 2016, usando informações de internações hospitalares de acordo com o CID-9, até 2015, e CID-10, em 2016. Foi considerado um caso de TVC a primeira internação com um código diagnóstico do CID relacionado à doença, sem internações associadas nos anos anteriores daquele paciente.

Resultados

Dados de todo o país:

• De 2005-2016, houve 57.315 internações por TCV nos Estados Unidos, representando 0,66% de todas as hospitalizações de adultos por qualquer doença cerebrovascular no período;
• No país, cerca de dois terços das hospitalizações pela doença (66,7%) foram em mulheres, mas a proporção diminuiu ao longo do tempo e as hospitalizações de homens cresceu 88,6% (22,9% em 2005 e 43,1% em 2016);
• A idade média dos homens (49,6 anos) foi superior a das mulheres (42,1 anos; p < 0,001), mas a idade delas também aumentou constantemente ao longo do estudo;
• As hospitalizações de mulheres jovens diminuiu durante os anos: em 2005, mais da metade de todas as hospitalizações CVT (56,5%) ocorreram em mulheres de 18 a 44 anos, mas essa proporção diminuiu continuamente ao longo do tempo e, em 2016, apenas 27,6% estavam neste grupo de sexo e idade;
• Os fatores de risco mais comuns para mulheres foi gravidez e puerpério (21,7%), câncer (11,8%) e doenças inflamatórias (11,4%), enquanto para homens foi câncer (19,5%), trauma do SNC (11,3%) e infecção do SNC (11,2%). Porém, gravidez e puerpério diminuiu mais de 50% ao longo do tempo (41,3% em 2005 e 16,7% em 2014) em todas as mulheres, incluindo as mais jovens (63,7% em 2005 para 21,6 em 2016), enquanto câncer e trauma do SNC aumentou significativamente ao longo do tempo em ambos os sexos (p < 0,001).

A carga nacional de hospitalizações com códigos para TVC (sejam novas ou recorrentes) aumentou significativamente ao longo do período de estudo de 13,7 hospitalizações/milhão de população em 2005 para 26,2, em 2016.

Para avaliação dos estados da Flórida e Nova York, foi desconsiderado o primeiro ano (2005) na análise:

• Entre 2006-2016, houve 5.567 casos novos de trombose venosa cerebral nos estados;
• A incidência por idade e sexo variou ao longo do período de estudo de 13,9 casos por milhão em 2006 a 20,2 casos por milhão em 2014, mas a taxa por idade foi consistentemente maior em mulheres em comparação com os homens (p < 0,001);
• Na regressão de joinpoint, a incidência de TVC aumentou durante o período de estudo em ambos os sexos. Contudo, o aumento foi 4 vezes mais rápida em homens (APC 9,2%, IC 95% 6,9% a 11,6%) em comparação com mulheres (APC 2,1 , IC 95% 0,8 a 3,7);
• Nas mulheres, o que impulsionou o aumento foi o crescimento de incidência de TVC em 45-64 anos (APC 7,8%, IC 95% 5,9% a 9,7%) e ≥ 65 anos (APC 7,4%, IC 95% 4,7% para 10,2%), já que os casos em mulheres jovens ficou quase inalterada durante o estudo (29,2 a 32,6 casos por milhão; APC -0,5%, IC de 95% -2,2 a 1,2, valor de p = 0,495);
• Em homens, o aumento aconteceu em todas as faixas etárias;
• Dividindo por etnias, 54,3% de todas as hospitalizações nos estados foram em brancos, 19,2% em negros e 14,9% em hispânicos;
• Quando agregada ao longo de todo o período, a incidência por idade e sexo média foi mais alta em negros (23,1 casos/milhão), seguido por brancos não hispânicos (16,5 casos/milhão) e hispânicos (13,7 casos/milhão) (p < 0,001). A incidência média em asiáticos foi de 8,56 casos/milhão.

Conclusões

A incidência anual de casos de trombose venosa cerebral variou entre 13,9 a 20,2 casos por milhão de habitantes, havendo uma diferença significativa por sexo, atingindo mais mulheres que homens e por idade para as mulheres, já que as mais velhas tem mais chance de desenvolver a doença que as mais novas, enquanto os homens não variam por idade. Também há diferenças por raça, tendo uma incidência maior em negros.

O número de hospitalizações por TVC cresceu significativamente na década. Porém, outros estudos são necessários para avaliar se é um crescimento real devido a fatores de risco mais comuns ou um aumento devido às novas ferramentas diagnósticas. Isso mostraria um número mais realista de casos anuais.

Entre as limitações do estudo podemos citar o fato de terem analisado apenas casos de internação, não podendo estimar os casos assintomáticos ou leves. Além disso, mesmo que os códigos usados ​​para o diagnóstico tenham sido previamente validados e tenham alta especificidade (92,7%) e sensibilidade relativamente modesta (77,8%), ainda significa que uma proporção significativa de casos de internação por TVC pode não ter sido considerada.

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A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) determinou hoje, dia 1º, que a exigência de retenção de receita para ivermectina e nitazoxanida não é mais necessária. Segundo a agência, esses medicamentos não estão mais sob ameaça de desabastecimento de mercado, motivo pelo qual entraram na lista de controle ao serem divulgados como potenciais tratamentos e profilaxias da Covid-19.

A nitazoxanida havia sido incluída na lista C1 de medicamentos em abril deste ano, por meio da resolução Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 372/2020. Em julho, a ivermectina teve o mesmo destino, assim como a cloroquina e hidroxicloroquina, na RDC 405/2020.

No momento, hidroxicloroquina e cloroquina continuam na lista de medicamentos controlados. A decisão entra em vigor a partir da publicação no Diário Oficial da União (D.O.U).

Ivermectina e nitazoxanida

O objetivo da liberação foi garantir o acesso aos medicamentos daqueles que precisam realizar o tratamento de verminoses e parasitoses. A Anvisa ressalta que a decisão levou em contra o fato de que ambos os fármacos já são de prescrição médica, exigindo receita simples.

A agência continua realizando o monitoramento da lista de substâncias sujeitas a controle em virtude da emergência de saúde pública relacionada à Covid-19.

Ivermectina na Covid-19

Apesar da grande mobilização em torno da ivermectina para o tratamento da Covid-19, não foram encontradas evidências científicas de benefícios do medicamento para a doença. Sendo assim, em julho, a Anvisa se posicionou contra uso rotineiro para prevenção e tratamento, reforçando que o medicamento antiparasitário tem apenas indicação para uso conforme o que consta na bula, como no tratamento de escabiose e piolho.

Apesar disso, como uso do medicamento para indicações diferentes das apoiadas em bula é de escolha e responsabilidade do médico, o medicamento ainda foi bastante distribuído nos kits covid e prescritos para casos leves no país.

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O Ministério da Saúde ampliou a idade máxima para transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) de 60 para 75 anos para o tratamento de doenças hematológicas pelo Sistema Único de Saúde (SUS). O objetivo é aumentar a oferta do tratamento, já que a maior incidência é na população acima de 60 anos.

De acordo com a pasta, o procedimento pode aumentar a sobrevida dos pacientes com doenças hematológicas malignas em até 15 anos. A mudança foi embasada na literatura mundial sobre o assunto, que traz evidências que o o transplante é seguro mesmo em pacientes com mais idade.

Antes da alteração, considerando a expectativa de vida para homem de 72 anos e para mulher de 79, pacientes acima de 60 anos com essas doenças eram tratados apenas com quimioterapia. Porém, foi observada a melhora das condições gerais de vida da população nas últimas décadas, o que impactou diretamente na expectativa de vida. Sendo assim, realizar o TCTH com idade maior que 60 anos passou a ter um alto nível de segurança.

Transplante de células-tronco hematopoiéticas

O transplante de células-tronco hematopoiéticas é uma terapia usada para diversas doenças hematológicas, podendo ser benignas, malignas ou até mesmo hereditárias. O tratamento fornece ao paciente novas células na medula óssea, com o objetivo de que ela volte a produzir células sanguíneas normais, ou seja saudáveis.

As células-tronco podem ser obtidas do próprio paciente (transplante autólogo) ou de um doador compatível (transplante alogênico) e podem estar localizadas na medula óssea (as células são aspiradas da medula óssea através de punções nas cristas ilíacas posteriores, em centro cirúrgico), no sangue periférico (as células são mobilizadas para a corrente sanguínea através do uso de medicamentos, como o fator estimulador de colônias de granulócitos, e coletadas por aférese) e cordão umbilical (as células são coletadas do sangue do cordão umbilical antes ou após a remoção da placenta do útero).

Fatores importantes para a maior oferta dessa terapia foi a modernização dos imunossupressores, que ajudam a evitar a rejeição do transplante, e técnicas sensíveis e específicas que garantem a maior compatibilidade entre o doador e o paciente, que é a análise de HLA (Human Leukocyte Antigen).

É importante lembrar que antes do transplante, o paciente passa pelo condicionamento, que consiste na quimioterapia em altas doses, com esquemas que variam de acordo com a doença de base.

Critérios para transplante

Apesar de passar a ser permitido para pacientes com mais de 60 anos, é importante lembrar que outros critérios devem ser considerados para a autorização do transplante. Para qualquer paciente, mesmo mais jovens, devem ser avaliados os fatores fisiológicos, moleculares, endócrinos, imunológicos, nutricionais, neurológicos, psicológicos e motores.

No caso do idoso, critérios importantes de serem considerados incluem padrões de funcionalidade, saúde mental, cognição, nutrição, uso de medicamentos, existências de outras doenças e condições e suporte social.

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Uma pesquisa em formato de survey realizada nos Estados Unidos mostra que 31% dos pais disseram que provavelmente ou definitivamente manteriam seus filhos em casa, longe da escola, no outono (21 setembro a 20 dezembro), enquanto 49% disseram que provavelmente ou definitivamente os enviariam para a escola. Os resultados deste survey foram publicados no jornal JAMA Pediatrics. O objetivo desde estudo foi caracterizar a associação de frequência escolar presencial planejada durante a pandemia com fatores, incluindo características socioeconômicas familiares e atitudes e crenças dos pais sobre a frequência escolar de seus filhos.

Métodos da pesquisa

Kroshus e colaboradores conduziram um estudo transversal, cujos dados foram coletados de 2 a 5 de junho de 2020. As medidas consideradas foram: status socioeconômico da família, a presença de familiares vulneráveis a doenças, preocupação com a COVID-19 e/ou síndrome inflamatória multissistêmica em crianças (MIS-C), confiança na escola e dificuldades com o ensino doméstico.

Os pesquisadores obtiveram respostas de 730 pais: 53% eram mulheres, 28% eram negros e 27% eram de hispânicos. Trinta e um por cento dos participantes indicaram que provavelmente ou definitivamente manteriam seus filhos em casa neste outono, e 49% indicaram que provavelmente ou definitivamente enviariam seus filhos para escola nesta mesma época. Fatores associados ao planejamento para manter as crianças em casa incluíram renda mais baixa (38% relataram uma renda anual de menos de $50.000 por ano, versus 21% que tinham renda entre $ 100.000 – $ 150.000), estar desempregado (40% versus 26% empregados), e ter um trabalho flexível (33% com trabalhos flexíveis versus 19% com trabalhos inflexíveis). O planejamento de manter as crianças em casa também foi associado ao medo da Covid-19, medo da MIS-C, confiança nas escolas e desafios da educação domiciliar. Raça e etnia não foram significativamente associadas aos planos de manter as crianças em casa.

Há algumas limitações neste estudo: foi usada uma base de amostragem de não probabilidade, o que significa que os respondentes da pesquisa podem não ser necessariamente generalizáveis para os não respondentes; não foi aferido se o filho de referência tinha outro pai e a situação de emprego desse pai; o termo “educação em casa” foi usado na pergunta referente ao comportamento planejado dos pais (é possível que esta formulação tenha sido interpretada como não englobando a aprendizagem remota facilitada pela escola, caso em que a estimativa dos planos dos pais de manter o filho em casa pode ser tendenciosa para baixo); as intenções foram medidas, e não está claro até que ponto elas serão aplicadas; por fim, os planos de frequência escolar em opções de escolaridade específicas, como presencial e ensino à distância híbridos não foram questionados.

Conclusões

Mesmo havendo estas limitações, os pesquisadores destacam importantes implicações para pais, escolas e formuladores de políticas:

• Os pais devem buscar aconselhamento de uma fonte médica confiável com relação aos riscos potenciais que o retorno à escola representa para seu filho e sua família. No entanto, o apoio à decisão por si só não é suficiente para uma tomada de decisão equitativa. Barreiras estruturais, como a falta de flexibilidade no local de trabalho e potenciais desigualdades na implementação de políticas relacionadas à saúde na escola, devem ser reconhecidas e abordadas sempre que possível;
• As escolas precisam agir rapidamente para dissipar as preocupações dos pais e fornecer opções para o que estará disponível para eles, caso optem por manter seus filhos em casa. Além disso, os formuladores de políticas precisam garantir que haja recursos adequados fornecidos às escolas para atender às expectativas dos pais em relação a equipamentos de proteção individual, distanciamento social, verificação de sintomas e outras etapas recomendadas por organizações como os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos.

Em carta ao editor, Dooley e colaboradores destacaram que, enquanto cada família terá que tomar a decisão que melhor se adapte às suas necessidades e considerações, o estudo de Kroshus e equipe lança luz sobre o papel crítico das escolas em abordar a equidade e servir as crianças de forma holística, fazendo parceria com departamentos e sistemas de saúde para fornecer mensagens para estudantes e famílias e desempenhando um papel vital na resposta a catástrofes.

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Abscessos hepáticos são uma condição de difícil diagnóstico e tratamento prolongado. Entre as causas bacterianas, destacam-se as infecções por Klebsiella pneumoniae, cuja incidência vêm aumentando globalmente.

Embora o tempo recomendado de antibioticoterapia seja comumente de pelo menos seis semanas, a duração ideal de terapia antimicrobiana ainda não está estabelecida. O uso prolongado de terapias intravenosas aumenta o risco de eventos adversos e complicações relacionadas a dispositivos intravasculares. Ao mesmo tempo, existem opções de medicações orais que apresentam biodisponibilidade suficiente para alcançar níveis séricos terapêuticos nessas situações.

Um estudo publicado na Clinical Infectious Diseases avaliou a não inferioridade de conversão precoce para terapia oral em relação a terapia intravenosa prolongada em casos de abscesso hepático por K. pneumoniae.

Materiais e métodos

Trata-se de um ensaio clínico randomizado multicêntrico e aberto conduzido em 3 centros médicos universitários em Singapura. Participantes eram elegíveis se possuíam idade maior ou igual a 21 anos, imagem por TC, RNM ou USG sugestiva de abscesso hepático, K. pneumoniae isolado de material do abscesso ou de hemocultura nos 7 dias anteriores e se estivessem em antibioticoterapia por até 7 dias. Sepse não controlada, presença de endoftalmite concomitante ou de abscesso em SNC foram os critérios de exclusão.

Os participantes incluídos foram randomizados para receber terapia oral precoce (ciprofloxacino 12/12 horas, com dose ajustada pelo peso: 500 mg para os com < 75 kg e 750 mg para os com ≥ 75 kg) imediatamente após a randomização ou para receber terapia intravenosa com ceftriaxone 2 g/dia. Para os casos de resistência ou intolerância às drogas do estudo, o grupo da intervenção recebeu sulfametoxazol-trimetoprim 5 mg/kg, 12/12 horas, e o grupo controle recebeu ertapenem 1 g/dia. Os antibióticos foram mantidos por 4 semanas após a randomização. A decisão de drenagem ficou a critério da equipe assistente. Um exame de imagem foi realizado antes da 4ª semana de tratamento e, se apresentasse critério de cura, a terapia era descontinuada. Do contrário, era estendida com reavaliações a cada 2 semanas.

Desfechos

O desfecho primário do estudo foi cura clínica, definida como PCR < 20 mg/L, temperatura < 38 °C na 11ª e 12ª semanas pós-randomização e redução no diâmetro do abscesso no último exame de imagem.

O desfecho secundário principal foi resposta clínica com os mesmos critérios de cura clínica na 4ª semana pós-randomização. Outros desfechos secundários incluíram mortalidade por todas as causas, readmissões não planejadas, drenagens não planejadas, complicações metastáticas, bacteremias recorrentes por K. pneumoniae, duração de hospitalização, tempo livre de internação após alta hospitalar e proporção de participantes com adesão.

O estudo também fez avaliações de segurança (necessidade de interromper a medicação por toxicidade, eventos adversos, eventos adversos graves, necessidade de trocar ou adicionar outros antibióticos por infecção secundária ou em piora, complicações relacionadas a cateteres vasculares) e econômicas (custos médicos diretos de pacientes internados e ambulatoriais, custos não médicos diretos autorrelatados e custos indiretos autorrelatados).

Resultados

Foram incluídos 152 indivíduos, dos quais 74 foram randomizados para terapia oral e 78, para terapia intravenosa. Três pacientes não receberam as drogas do estudo e 4 não completaram o seguimento. Os grupos eram balanceados em relação às características sociais e demográficas. Embora mais pacientes no grupo de terapia intravenosa possuíssem diabetes e complicações metastáticas no início do estudo. A proporção de pacientes com bacteremia foi semelhante entre os grupos. Todos os isolados de K. pneumoniae eram sensíveis às drogas de primeira linha.

Em relação ao desfecho primário, 95,9% dos pacientes do grupo de terapia oral preenchiam os critérios para cura clínica, comparados com 92,3% dos pacientes do grupo controle, o que alcançou a definição de não inferioridade estabelecida para o estudo. A análise conforme protocolo apresentou resultados semelhantes (98,3% de cura clínica no grupo de terapia oral e 97,1% no grupo de terapia intravenosa). O ajuste pelo tamanho do abscesso, realização de drenagem ou drenagem cirúrgica, idade e diabetes também não alterou os resultados.

Extensão

A quantidade de pacientes que necessitou de extensão do tratamento por mais de 4 semanas foi semelhante em ambos os braços: 30 no de terapia oral e 33 no de terapia intravenosa. A média de duração de antibioticoterapia foi de 29 dias nos dois grupos.

Ao fim de 4 semanas, 90,5% dos pacientes possuíam critérios de resposta clínica no grupo de terapia oral comparado com 79,5% no grupo de terapia intravenosa. Não houve mortes relatadas em nenhum dos grupos. Dos 27 pacientes submetidos a drenagem do abscesso após a randomização, 16 (21,6%) estavam no grupo de terapia oral e 11 (14,1%), no de terapia intravenosa, o que não foi estatisticamente diferente. No total, foram realizadas oito drenagens não planejadas: seis (8,1%) no grupo de terapia oral e duas (2,6%) no grupo controle, o que também não teve diferença estatisticamente significativa.

Não houve diferenças significativas entre os grupos em relação a maioria dos desfechos secundários, incluindo readmissões hospitalares, bacteremias e desenvolvimento de complicações metastáticas. A média de duração do tempo livre de internação tendeu a ser maior no grupo de terapia intravenosa, mas sem diferença significativa.

A proporção de pacientes que interromperam o tratamento por eventos adversos ou por infecção secundária ou sem resposta não diferiu entre os grupos. A maioria dos eventos adversos em ambos os braços não foi considerada como relacionada à medicação do estudo. Os custos médicos diretos foram mais altos no grupo de terapia intravenosa.

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